漢人醫發〔2024〕4號
漢壽縣人民醫院

2024年國家醫療質量安全改進目標實施方案

　　根據國家衛生健康委辦公廳印發《2024年國家醫療質量安全改進目標》通知要求，結合我院2023年實施情況，特制定本方案。
　　一、工作目標
　　推廣醫療質量安全文化，提升醫療質量管理水平，建立長效管理機制，有效降低醫療糾紛的發生，確保患者安全。
　　二、組織領導
　（一）成立醫療質量安全領導小組
　　組 長：院長
　　副組長：各分管院領導
　　成 員：醫務科、護理部、安全科、質控科、院感科、公共衛生科、藥學部、門診辦、設備科、病案科、信息科負責人，各臨床醫療、醫技科室負責人
　　領導小組辦公室設醫務科，醫務科主任兼任辦公室主任。
　　（二）小組職責
　　1.成立組織：結合《通知》要求，指定牽頭科室及相關配合科室；
　　2.協調管理：督促各牽頭部門成立管理小組，并協助其整理、細化、審核具體活動方案；
　　3.組織實施：組織全院進行《國家醫療質量安全改進目標》相關培訓，提升全員意識；監督各任務科室按照各自制定的方案進行實施、落實活動目標；
　　4.定期督查：至少每季度組織一次督導檢查，召開匯報分析會，發現問題，不斷完善流程，確保方案實施有效；
　　5.評估反饋：活動結束，對各項目標進行統計分析，并對下一年度醫療質量安全進行持續改進。
　　三、工作任務及分工
　　方案
　　牽頭部門
　　配合科室
　　目標一 提高急性腦梗死再灌注治療率
　　醫務科
　　神經內外科
　　目標二 提高腫瘤治療前臨床 TNM 分期評估率
　　醫務科
　　腫瘤科為主及相關科室
　　目標三 提高靜脈血栓栓塞癥規范預防率
　　護理部
　　各臨床科室
　　目標四 提高感染性休克集束化治療完成率
　　醫務科
　　重癥醫學科、感染科為主及相關科室
　　目標五 提高住院患者靜脈輸液規范使用率
　　藥學部
　　各臨床科室
　　目標六 提高醫療質量安全不良事件報告率
　　安全科
　　各臨床科室
　　目標七 提高四級手術術前多學科討論完成率
　　醫務科
　　各臨床科室
　　目標八 提高關鍵診療行為相關記錄完整率
　　質控科
　　各臨床科室
　　目標九 降低非計劃重返手術室再手術率
　　醫務科
　　各臨床科室
　　目標十 降低陰道分娩并發癥發生率
　　醫務科
　　產科
　　四、實施步驟
　　（一）動員部署階段（2024年2月）。下發《漢壽縣人民醫院年度國家醫療質量安全改進目標實施方案》，在全院動員基礎上，各牽頭部門成立工作小組，做好分工和部署。
　　（二）實施階段（2024年3月-2024年11月）。各工作小組技術團隊按照目標核心策略要求，集中落實目標管理各項工作，并做好相關信息登記和督導檢查工作。
　　（三）總結階段（2024年12月）。醫院通過數據分析、現場檢查等方式對年度目標的開展情況進行檢查總結，對發現的問題進行集中反饋，提出整改意見，確保工作持續改進有成效。
　　（四）持續改進階段（2025年1月）。持續優化工作流程和策略措施，鞏固提升年度目標管理效果，系統全面持續改進醫院醫療質量安全工作。
　　五、工作要求
　　（一）結合2023年目標實施情況分析，進一步提高認識，強化目標導向，推動目標達成；
　　（二）定期督查分析，優化改進措施，每季度由牽頭部門運用質量管理工具對達成效果進行階段性分析，實現持續改進；
　　（三）加強組織領導，提升監管力度，各科室嚴密協作，讓方案實施卓有成效；
　　（四）做好總結評比，形成長效機制，促進醫療質量管理科學化、精細化。
　　活動結束后，醫院對各工作目標落實情況進行總結評比。對于完成目標的科室，根據醫院獎勵方案給予獎勵；對于未完成工作目標或工作成效無明顯改善的科室，給予全院通報批評。在活動期間，如發生與以上目標相關的重大糾紛和醫療安全隱患，醫院將加大處罰力度。

漢壽縣人民醫院
2024年3月4日